問診票

 

  

問診票(初めての方・再診の方) 

 

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クリックしてください

 

 

注射インフルエンザワクチン予診票.pdf 

 

※ クリックするとPDF形式で開きます。

 

(両面印刷でも、片面印刷でも可です。

2枚目は印刷する必要はありませんが、必ずお読みください。)

 

 

 

● 点鼻インフルエンザワクチン(フルミスト)予診票.pdf

 

※ クリックすると第一三共のホームページが開きます。

 

注)ログイン画面が表示されたら、「その他の医療関係者」など、適当に選択してください。

( 「医療関係者でない方はこちら」からは見られません。 会員登録は不要です。)

 

(両面印刷でも、片面印刷でも可です。

1~2枚目は印刷する必要はありませんが、必ずお読みください。)

  

 

 

 

 

 

Web予約は、下のボタンをクリックしてください。

 

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なお、保険証の代わりとして、マイナンバーカードでの資格確認ができるようになりました。

 

pdf オンライン資格確認 ポスター.pdf 

 

※ 必ず保険証もお持ち下さい。