問診票

 

  

問診票(初めての方・再診の方) 

  

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注射インフルエンザワクチン予診票.pdf 

 

※ クリックするとPDF形式で開きます。

 

(両面印刷でも、片面印刷でも可です。

2枚目は印刷する必要はありませんが、必ずお読みください。)

 

 

 

鼻インフルエンザワクチン(フルミスト)予診票.pdf 

 

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(両面印刷でも、片面印刷でも可です。

2枚目は印刷する必要はありませんが、必ずお読みください。)

  

 

 

 

 

 

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なお、保険証の代わりとして、マイナンバーカードでの資格確認ができるようになりました。

 

             pdf オンライン資格確認 ポスター.pdf 

 

            ※ 必ず保険証もお持ち下さい。